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大病保险全面推开的切入点在哪里各试点省市经验有答案-【新闻】

发布时间:2021-04-09 17:56:26 阅读: 来源:风口厂家

网导读:根据57号文,2015年底前,大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群,大病患者看病就医负担有效减轻。到2017年,建立起比……

根据57号文,2015年底前,大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群,大病患者看病就医负担有效减轻。到2017年,建立起比较完善的大病保险制度,与医疗救助等制度紧密衔接,共同发挥托底保障功能,有效防止发生家庭灾难性医疗支出,城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

此前卫计委体改司司长梁万年在相关新闻发布会上对全面推开大病保险做了相关的介绍。新康界做了相关报道(点击可查看《医改办:大病保险将发挥托底功能,报销50%以上》)。

国家卫计委基层卫生司副司长聂春雷介绍,2012年,《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改委2605号文件)下发,截至当年底,各省、区、市均开展了大病保险的试点,试点县、市、区共1468个,覆盖人口5.08亿,其中,辽宁、吉林、江西、河南、河北、重庆、青海和宁夏8个省已经全面推开了农村居民大病保险试点。农村居民大病保险试点共补偿了156万人次,补偿金额60.1亿元,大病患者实际报销比例在新农合报销的基础上增加了10%-15%。

各地经验

新闻发布会上,来自河南、青海、江苏等省市医改办分别对当地大病保险实施情况做了介绍。大病保险制度全面推开的切入点在哪里,或可从这些经验中找到答案。

河南:省级统筹、即时结报

2013年4月1日起,河南省在郑州市、洛阳市、安阳市、新乡市4市开展城乡居民大病保险试点。从2014年10月1日起,新农合大病保险实施省级统筹,全省全面推开;从2015年1月1日起,城镇居民大病保险实施省级统筹,全省全面推开。

2014年9月16日,新农合大病保险开标确定承办商业保险经办机构,2014年10月1日起在全省全面推开并实行省级统筹和即时结报,实现了资金管理、补偿政策、保障范围、保障年度、结算平台的五个统一。

河南省医改办专职副主任张若石介绍,为尽可能确保大病保险受益的公平性,以上年度农村居民人均纯收入作为实行差异化筹资依据,将2015年度筹资标准分三个档次。起付线为1.5万元。

城镇居民大病保险统筹则考虑各市之间的经济发展及医疗消费水平的差异,2015年在筹资标准上全省设定22元、24元和26元三个档次。起付线为1.8万元。起付线是影响大病保险待遇水平和资金收支平衡的重要因素之一。他表示,确定1.8万元主要是考虑了城乡居民可支配收入、患者和医保资金的承受能力。

在保障水平方面,按照患者医疗费用高低分段制定大病保险支付比例,医疗费用越高,支付比例越高,实际支付比例达到50%以上。截至目前,全省已受理新农合符合大病保险补偿条件的患者16.06万人(其中2015年5.27万人),即时结报大病保险费用8.38亿元(其中2015年2.55亿元)。城镇居民大病保险已向商业保险机构拨付9996万元,用于费用补偿。

青海省:建立大病风险调节资金

2012年12月1日,青海全省实施《青海省扩大城乡居民大病保险实施方案》。保障对象是城乡居民医保、新农合参保参合人员,保险覆盖所有大病,不以疾病病种区分。

一是筹资机制。按人均年50元标准统筹建立城乡居民大病医疗保险基金。所需资金从城乡居民医保统筹资金或结余资金中支出,不额外增加参保参合群众的经济负担。

二是保障水平。住院费用个人自负部分达到起付线5000元的全部纳入大病医疗保险,使大病患者住院费用实际报销比例达到80%,民政救助对象住院费用实际报销比例达到90%以上,五保户、特困户、重度残疾人实际报销比例达到100%。

三是统筹层次。在基金管理上实行了省级统筹,在经办服务提供上实行分级实施,同分结合,既提高了大病保险抗风险能力,又让群众就近方便获得医保补偿服务。

四是承办主体。将全省两市六州划分为两个区域,通过招标方式引入两家商业保险机构承办城乡居民大病保险工作,运用市场机制,增加行业竞争,提高服务水平。

五是基金支付。大病保险保险基金的85%一次性划转,其余15%在每年年初经考核后再予以结算。建立了大病风险调节资金,调节地区间大病医疗保险资金的平衡、结转至下一年度支付大病医疗费用以及以后年度的政策性亏损。商业保险机构经办费用约占总资金的4%左右,以政府购买服务的方式纳入财政预算,经考核后支付给保险公司。

经过三年多的实施,青海省已累计为14.8万名大病患者支付大病医疗费用6亿多元。大病基金收支基本平衡,资金使用率在95%左右。

青海省医改办、省卫生计生委副主任王晓勤表示,青海省主要强化了两项工作:一是统一了城乡居民医保的《药品目录》,医疗费诊疗项目目录、高值医用耗材费用报销范围,规范了大病保险报销范围和标准;同时,研究制定了125种大病单病种限额标准,建立了考核评估机制,建立了大病保险年度考核办法。二是加强商业保险机构经办大病服务窗口建设,统一开发信息系统,实现一站式结算。

江苏省太仓市:报销比例按累进方式测算

2008年初,江苏省太仓市全面整合职工医保、城镇居民医保、新农合,初步实现城乡统筹。并于2009年、2010年全面取消住院封顶管理,并建立了大病保险制度。

在筹资标准上,根据以往重大疾病自负费用情况,结合保障目标,根据筹资的可持续为前提,初步测算出大病保险的筹资额,标准为职工医保50元/年,城乡居民20元/年。

在费用方面,根据重大疾病自负费用的结构,在基本医保目录的基础上,对一些必需的目录外医疗项目按保必需、防诱导、除奢侈的原则,进行了有限扩大。

根据已掌握的实际需要补偿自负费用及筹资额度,在细化分段(13个段)的基础上,按比例累进方式,对报销比例进行测算,最后得出53-82%的报销比例。这13个分段是递进的,按2.5的比例递进。

起付标准方面,按照收支平衡、略有结余和基金运行可持续的研究,推算出起付标准为1万元。

招标方式上,为确保公平、公正、公开,太仓市选择了以公开招标的方式,对商保机构进行招标,经过专家评审,以高分中标。

江苏省太仓市医保中心主任钱瑛琦表示,经过5年的实践,太仓市取得了初步的成效。建立大病保险制度后,总费用10万元以上的实际结报率平均达到了80%。太仓大病保险基金运行平稳,年平均结余率在9.1%,大病保险基金年支付增长率为8.9%,低于医疗消费的刚性增长率,诱导医疗消费基本排除;商保机构获得一定服务性利润,多赢格局基本实现,同时监管与服务职能得到提升。

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